ЖУРНАЛ
реєстрації документів, заяв і скарг
у виборчій комісії

на _________________________________________________________________
(повна назва виборів)
"___" ___________________ 20__ року

Дільничної (окружної) виборчої комісії №___ Територіального виборчого округу №___

(населений пункт, район)

№ з.п.	Дата над- ход- жен- ня доку- мента	П.І.Б., місце про- живан- ня, місце роботи особи, яка звер- нулася до комісії	Найме- нуван- ня органі- зації, що наді- слала доку- мент; дата та номер супро- відного листа, від- мітка про кон- троль	Стис- лий вик- лад зміс- ту зая- ви	Зміст дору- чення	Викона- вець дору- чення	Строк вико- нання (остан- ній термін)	Відмітка про вико- нання дору- чення	Дата та номер відправ- лення вихід- ного доку- мента	При- мітки, в тому числі від- мітка про дату та номер реєс- трації вхід- ного доку- мента, на який дається від- повідь
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11